作者:车武 陈谷才 刘蓉 

俗话说：“人生七十古来稀”，但随着社会和医疗发展水平的提高，现在中国老人的预期寿命已达到80岁左右。而且，老年人对自己的晚年生活也有了更高的要求，希望有一些社会活动，即便是极高龄者也希望能够自理生活。但老年人毕竟手脚不灵活，容易受伤，再加上骨质疏松，很容易发生骨折等意外。髋关节是人体下肢和躯体联接的一个部位，股骨颈骨折和股骨转子间骨折是这个部位最易发生的损伤。医学统计学分析结果表明，股骨颈骨折最常发生于60～70岁年龄段，而股骨转子间骨折则最常发生于70岁以上的高龄人群。股骨转子间骨折女性多于男性，常由于肢体不灵活, 跌倒时下肢扭转或使大转子直接触地致伤造成。患者会出现髋部疼痛难忍，不能活动，如果骨折移位明显的话，患肢足的外侧缘可以触到床面。当患者被送往医院后，医生常会提出各种治疗建议,我们应该如何选择呢？以下对常用治疗方法及其适应的人群作一介绍。

下肢牵引治疗是本病的传统治疗方法，患肢穿一个矫形鞋，鞋跟部钉有一块横形木板，鞋帮上有两条带子，这种鞋子称为“丁字鞋”，穿用后可维持患肢足尖朝天，并可同时结合使用下肢皮肤牵引制动。这样两周左右，患者会感到疼痛症状改善，通常卧床维持这种姿势八周左右，即可解除牵引和脱去矫形鞋，逐步坐起，3个月左右复查骨折部位已愈合就可以扶双拐站立和开始行走训练。保守治疗避免了手术的风险，但是有较高的并发症率和死亡率。因为老年患者常常存在一些内科疾患，如高血压、高血脂、糖尿病、慢性阻塞性肺病等等，即便是平素体健的老年人，一旦长期卧床就容易出现肺炎、褥疮、尿路感染、下肢血管栓塞等各种并发症。而且这些病症常常迁延不愈，最终导致患者死亡。也有一些比较幸运的患者逃过了这些风险，但经过长期卧床后，全身状态和体能也会明显下降，活动能力受到明显损害，数月后骨折虽然愈合，但却失去了起床活动的能力。安全渡过治疗期的患者骨折部大多出现髋内翻畸形愈合，髋关节活动也有影响。

股骨转子间骨折的保守治疗需要大量的人力、物力和财力支撑，给公共卫生系统增加了巨大的压力，而且其最终结果无法令人满意，不仅因为其高并发症率和高死亡率，更因为患者最后阶段的生活极其痛苦。因此，国际上在最近的半个世纪以来，以手术内固定治疗骨折的方法日益盛行，内固定可以恢复骨骼的支撑能力，达到早期下床活动，或者至少能够在床上自由活动的目的，进而提高患者生活质量，减少并发症率，降低最终死亡率。

手术内固定的技术方法也经历了一个不断发展、不断更新的历程。

1960年代前后，很多人设计了许多不同种类的内固定器材用以治疗股骨转子间骨折。1970年代，国际内固定组织（AO）在不断总结改良的基础上推出动力髋螺钉系统（DHS），逐渐淘汰其他产品。1980年代，DHS手术已成为股骨转子间骨折的标准治疗方案。DHS主要由一枚一端带套筒的股骨部厚钢板和一枚粗的一端可滑动的髋螺钉组成，套筒和钢板的夹角恰好与人体股骨颈部和骨干的夹角相符合，这枚粗的可滑动螺钉就安装在套筒中。手术时，患者股骨转子间的骨折部位可以不直接显露，而是通过对下肢的牵引达到复位效果。这样患者失血量就会减少，这对于高龄老人尤为重要。手术后，站立负重位时，股骨颈内的滑动螺钉可以在股骨钢板近端的套筒内滑动，使骨折端互相压紧，有利于骨折的愈合。

经过临床上数十年的应用，DHS在大部分病例中取得了较良好的效果，但在部分的患者中也出现断裂、松动等情况，在骨质疏松严重的患者中则常会发生髋螺钉从股骨头上方“切出”的现象。长期的研究发现，这与DHS的固定不在股骨的力学轴心有关系，于是轴心固定器械又重获重视，这一类器械可统称为钉-棒系统，AO的“股骨近端钉“（PFN）为其代表。PFN的钉、棒分别安置在股骨的髓腔和股骨颈中，这样使受力更加均匀，从而减少了断裂、松动等情况发生。手术时，和DHS一样，通常不需要直接暴露骨折的部位，出血量不多。手术后由于骨折造成的疼痛会明显改善，第二天患者就能坐起并在床上活动，部分病例甚至术后数天即可下床行走，大大减少了因长期卧床而带来的肺炎、下肢血管栓塞、褥疮并发症。PFN手术比保守治疗显著降低死亡率，且很少遗留残疾。临床上自十年前应用至今，逐渐成为手术治疗高龄老人股骨转子间骨折的首选固定方法。手术的主要风险在于围手术期老年人的心肺等脏器发生意外，该类手术操作简单、创伤小、并发症率低，早期活动负重时间早，缺点是费用要稍高于DHS。

但是，对于伴有严重骨质疏松的超高龄老人来说，PFN髋螺钉在股骨头中“切出”的现象仍有发生，促进了内固定技术的再次改良。近年来AO将PFN一大一小两枚髋螺钉改为一枚螺旋叶片的髋螺钉，使之操作更为简单便捷，而螺钉在疏松骨质中的附着力和抗切出力都大大增加，是为PFNA。  

总的来说，老年人意外摔倒后，绝不能掉以轻心，最好送医院检查。对于确诊骨折的病人，如果老人平时能够生活自理，甚至可以出门活动，那么建议实施手术治疗。如果本来已经长期卧床，基本不能活动或新发心脑血管意外，则可以考虑保守治疗，加强护理。

愿所有的老年人都有一个高质量的幸福晚年。

(作者单位：复旦大学附属中山医院骨科、曲靖市二院骨科)